Chirurgia Epatica e Pancreatica

Che cos’è la chirugia Epato Bilio Pancreatica?

La chirurgia epato-bilio-pancreatica è una delle branche più complesse della chirurgia addominale considerata la più complessa ed articolata. Quando si parla di questa chirurgia, ci si riferisce solitamente a operazioni invasive che possono essere quindi effettuate sul pancreas (la duodenocefalopancreasectomia, la pancreatectomia distale con o senza splenectomia, la pancreatectomia totale e le resezioni parziali), sulle vie biliari (resezioni segmentarie o con asportazione di porzioni di pancreas o fegato a seconda della sede ed estensione di malattia) o sul fegato (resezioni maggiori, segmentarie, subsegmentarie o atipiche). Questi interventi richiedono un’anestesia generale e possono in casi selezionati essere effettuati con tecnica mininvasiva (laparoscopica o robotica).

La chirurgia epato-bilio-pancreatica è gravata da un elevato tasso di complicanze e una mortalità che può raggiungere il 20% dei pazienti, nei centri non ad alto volume (strutture che eseguono meno di 50 interventi l’anno).

Perché si esegue?

La chirurgia epatica, biliare e pancreatica (sintetizzata in epato-bilio-pancreatica) si esegue in presenza di tumori maligni (i più comuni a livello epatico sono gli epatocarcinomi, i colangiocarcinomi e le metastasi da tumore del colon-retto mentre per il pancreas lo è l’adenocarcinoma duttale), ma anche per lesioni benigne con potenziale evolutivita (per il fegato: adenomi voluminosi, cisti complesse; per il pancreas: alcuni tumori neuroendocrini di dimensioni > 2 cm o funzionanti, i tumori mucinosi – cistoadenomi ed IPMN con caratteristiche preoccupanti -). Altre volte si possono eseguire interventi per patologie benigne ma che hanno un’indicazione chirurgica curativa (per esempio asportazione di cisti da echinococco a livello del fegato, ricostruzione della via biliare per stenosi o lesione, derivazione bilio-pancreatica per pancreatite cronica ostruttiva).

Un aspetto molto importante del paziente che il chirurgo deve valutare prima di un intervento chirurgico così complesso è, comunque, non tanto la sua età anagrafica ma le sue condizioni generali, intese come insieme di malattie correlate e presenti in anamnesi (comorbidità) e grado di autonomia personale, che correla direttamente con la rapidità del recupero personale post-operatorio. Questo è un parametro molto importante da considerare, in quanto questo tipo di chirurgia può prevedere, in alcuni casi, il ricorso ad un reintervento per il trattamento delle complicanze più gravi quali emorragia acuta o peritonite.

In cosa consiste l’intervento?

Che si tratti di un intervento sul fegato sulle vie biliari o sul pancreas, esso può durare molte ore:

• Duodenocefalopancreasectomia: comprende l’asportazione della testa del pancreas, del duodeno (tranne il piloro), della colecisti, del coledoco e di un breve tratto del digiuno con successive tre anastomosi tra intestino e, rispettivamente, pancreas, via biliare e piloro (il primo tratto del duodeno). E’ l’intervento più complesso e lungo in ambito epato-bilio-pancreatico.
• Splenopancreasectomia: asportazione del corpo-coda (classica) o della coda del pancreas (distale) con la milza oppure, quando indicato, con sua conservazione (spleen preserving). Questo intervento non prevede anastomosi e, pertanto, è eseguibile con tecnica mininvasiva a meno di controindicazioni tecniche o anestesiologiche.
• Resezioni intermedie del pancreas: si asporta solo un segmento centrale di pancreas e solo la porzione residua verso la coda viene collegato all’intestino per veicolare i succhi pancreatici al suo interno
• Resezione segmentaria della via biliare: solo la porzione prossimale della via biliare principale viene collegata all’intestino per veicolare la bile prodotta dal fegato al suo interno
• Epatectomie maggiori: tenuto conto che il fegato è suddiviso in 8 segmenti, queste comprendono l’asportazione di almeno 3 segmenti epatici o dell’intero fegato di destra o sinistra; in alcuni casi (generalmente nei tumori del confluente biliare tipo Klatskin IIIa-b e IV) la resezione epatica può essere estesa a tal punto da lasciare solo due segmenti vitali (trisezionectomia destra o sinistra) con necessità di ricostruzione della continuità dell’albero biliare residuo che viene anastomizzato all’intestino
• Epatectomie minori: comprendono l’asportazione di uno o due segmenti o di una porzione anatomica di un sottosegmento
• Resezioni atipiche a cuneo: prevedono l’asportazione di una porzione limitata di parenchima che non segue, pertanto, i peduncoli anatomici del segmento epatico (tipicamente effettuata per metastasi epatiche da tumore colon-rettale)

Qualunque sia l’intervento epato-bilio-pancreatico da eseguire, si tratta di una chirurgia di estrema precisione che richiede équipe esperte (che trattino quindi molti casi l’anno), non solo in sala operatoria, ma nella pianificazione dell’indicazione al corretto trattamento prima e nella gestione multidisciplinare e specialistico delle complicanze possibili post-operatorie in seguito.

Preparazione per l’intervento

La preparazione all’intervento è fondamentale. Al paziente viene richiesto di eseguire esami approfonditi – TAC, Risonanze magnetica, esami del sangue di routine – e di astenersi dal cibo e dalle bevande nelle ore precedenti. Spesso si consiglia anche di migliorare il proprio stato nutrizionale, se possibile, e di sospendere farmaci che potrebbero aumentare il rischio di sanguinamento. Un aspetto trascurato ma di importanza fondamentale nella preparazione all’intervento è quello psicologico. Un trattamento ideale prevederebbe che i pazienti vengano assistiti psicologicamente dal momento della comunicazione iniziale della diagnosi fino ad affrontare il delicato intervento (con i possibili cambiamenti di qualità di vita) e, infine, l’inizio di un eventuale trattamento oncologico mirato al tipo di malattia.

Recupero postintervento

In seguito ad interventi molto complessi e lunghi in genere il primo giorno (il periodo può essere più lungo in caso di condizioni cliniche del paziente non stabili) viene trascorso per cautela in Terapia Intensiva. Dal ritorno in reparto di Chirurgia il paziente viene monitorato con ripetizione degli esami del sangue e valutazione dei parametri. Salvo complicanze che lo controindichino il paziente viene progressivamente rialimentato (previo supporto di uno specialista nutrizionista) in modo naturale nei giorni successivi all’intervento e stimolato alla più precoce mobilizzazione dal letto di degenza (se necessario con l’ausilio di fisioterapia mirata).

In media, in un decorso regolare e privo di complicanze, il tempo di degenza è di una settimana con rimozione dei punti di sutura dopo circa 8-9 giorni (se l’incisione viene effettuata su una pregressa cicatrice vanno rimossi dopo circa 15 giorni).

Negli interventi più limitati e meno invasivi, il recupero è ancora più rapido: in particolare, la chirurgia mininvasiva (laparoscopica o robotica) offre un più rapido controllo del dolore di ferita ed un minore rischio di ernie su incisione (laparoceli).

La ripresa dell’attività lavorativa o comunque delle normali attività di vita quotidiana avviene dopo circa un mese.

Dopo la dimissione, alcuni pazienti sottoposto ad intervento chirurgico sul pancreas devono assumere insulina o enzimi pancreatici per tutta la vita. In linea di massima, tutti i pazienti sottoposti a chirurgia epato-bilio-pancreatica devono adattarsi ad una dieta che eviti gli eccessi di grassi e prediliga pasti frazionati.

I futuri controlli clinici e strumentali (follow-up) sono pianificati in concerto tra chirurgo ed oncologo (qualora coinvolto nel trattamento della specifica malattia) e prevedono la ripetizione di un esame di II livello (TAC o Risonanza magnetica con contrasto) e degli esami di routine con eventuale dosaggio dei marcatori tumorali specifici (quando indicato). I suddetti controlli sono effettuati ogni 4-6 mesi i primi due anni per poi essere programmati, in caso di negatività dei risultati degli accertamenti, ogni 8 mesi o un anno, fino all’interruzione del follow-up dopo circa 10 anni dall’intervento a meno di specifiche indicazioni cliniche da parte dello specialista.

Centro di eccellenza di chirurgia epatica e pancreatica

Oggi c'e' una crescente tendenza alla migrazione sanitaria verso pochi centri di riferimento nazionale che, eseguendo un elevato numero di interventi, garantiscono un significativo contenimento dei rischi di cui sopra. In questi centri il tasso di mortalita' si abbassa a meno del 4%. Questo è frutto non tanto delle sole competenze chirurgiche, ma di un vero e proprio “approccio multidisciplinare completo”. Tutte le figure che ruotano intorno alla gestione del paziente operato (radiologi interventisti, endoscopisti, anestesisti-intensivisti, gastroenterologi etc.) posseggono un elevato livello di esperienza di gestione delle complicanze e cooperano sinergicamente col chirurgo.

Sulla sinergia tra più figure coinvolte si fonda l’Ospedale “Pederzoli” di Peschiera del Garda (VERONA). Un centro di Chirurgia Pancreatica di eccellenza. Ma rispondere alle necessità della chirurgia oncologica pancreatica non significa solo occuparsi del trattamento del cancro del pancreas, (sicuramente la patologia neoplastica maligna più frequente e temuta) ma dare delle risposte cliniche chiare e tempestive anche ad altre tipologie di tumore pancreatico a comportamento benigno (per esempio tumori cistici sierosi) o potenzialmente evolutivo (per esempio tumori neuroendocrini (pNETs, cistoadenomi mucinosi, tumori intraduttali papillari mucinosi periferici e centrali – IPMN-BD  o IPMN-MD, rispettivamente -, etc.).

Dato che in presenza di queste neoplasie il corretto trattamento può variare dal semplice “monitoraggio clinico-strumentale” (detto anche follow-up) all’intervento chirurgico di asportazione del tumore, la corretta indicazione sul percorso diagnostico da affrontare in questi casi è frutto dell’esperienza clinica di un chirurgo specializzato e non può che essere seguita da indagini strumentali non solo raffinate ed affidabili ma eseguite in tempi contenuti.

Ambulatorio di Chirurgia Epatica e Pancreatica presso il Gruppo Euromed

I controlli programmabili a medio termine e le indagini strumentali sono nella maggior parte dei casi eseguibili presso i centri di riferimento territoriale dei pazienti, consentendo a questi ultimi di evitare costose trasferte per dei semplici controlli ambulatoriali.

Presso il Poliambulatorio del Gruppo Euromed è attivo il nuovo servizio di Ambulatorio di chirurgia epatica e pancreatica, affidato al Dott. Paolo Regi, specialista di chirurgia Pancreatica dell’Ospedale Pederzoli di Peschiera del Garda (Verona). Tale servizio, consente di avere un punto di riferimento locale importante per i pazienti affetti da patologie neoplastiche del pancreas e nella diagnosi precoce.

Lo specialista
Dott. Paolo Regi specialista in chirurgia epatica e pancreatica, dal 2010 lavora presso l'Ospedale Pederzoli di Peschiera del Garda, CENTRO DI RIFERIMENTO NAZIONALE PER LA CURA DELLE MALATTIE DEL PANCREAS. CURRICULUM VITAE

Contatta lo specialista Il Dott. PAOLO REGI e' a completa disposizione per rispondere ad ogni domanda o per organizzare al meglio il percorso diagnostico prima del consulto ambulatoriale specialistico tramite email oppure telefonicamente studio di Peschiera del Garda.

Tel: 045.6449114
Email: paoloregichirurgo@gmail.com -

L'importanza di diagnosi rapide

Nel caso di “urgenze diagnostiche o di trattamento” il tempo di esecuzione degli accertamenti riveste un ruolo fondamentale. Punto di forza del poliambulatorio è il filo diretto con il centro di Chirurgia Pancreatica dell’ Ospedale Pederzoli. Ciò consente di offrire in tempi particolarmente contenuti tutta la diagnostica anche di II livello (TC, RM ed Ecoendoscopia con eventuale biopsia).

Il peso di questa “efficienza” risulta chiaramente cruciale se si considera che nell’80% dei casi di cancro del pancreas i pazienti sono purtroppo inoperabili alla diagnosi e richiedono una diagnosi citologica rapida per intraprendere un percorso chemio o chemio-radioterapico nel più breve tempo possibile.

Speranza per i pazienti inoperabili

Proprio per i pazienti inoperabili è previsto un “percorso clinico dedicato” che in soli due giorni di ricovero fornisce non solo un completo inquadramento diagnostico (stadiazione radiologica ed ottenimento di un referto cito/istologico su biopsia del tumore in giornata) ma anche un supporto multidisciplinare integrato da parte di tutti gli specialisti del team (chirurgo, oncologo, nutrizionista, antalgista e psiconcologo). Il paziente non operabile quindi non viene abbandonato a sé stesso ma guidato passo passo durante un percorso difficile ma che, tenuto conto anche della crescente efficacia dei più recenti protocolli polichemioterapici, non vede escluso categoricamente un intervento chirurgico dopo le terapie mirate.

Presso la Chirurgia Pancreatica di Peschiera del Garda viene garantita l’esecuzione degli interventi chirurgici in regime convenzionato col SSN, seguendo gli ultimi standard tecnici seguiti internazionalmente, ovvero non solo con tecnicaopen tradizionale ma anche mininvasiva (laparoscopica o robotica), qualora indicato.

Filo diretto con l'ospedale Pederzoli
Il percorso clinico e diagnostico delle patologie bilio-pancreatiche viene affrontato in modo clinicamente esaustivo, grazie all'esperienza di un centro ad alto volume di riferimento nazionale dove si eseguono circa 200 interventi l'anno.

Il Dott. Regi avra' modo di valutare gli esami strumentali preliminari e di laboratorio (che possono anche essere eseguiti presso il domicilio) e selezionare cosi i casi che necessitino di completare l'iter diagnostico o di cura (compreso l'eventuale intervento chirurgico) presso la struttura di Peschiera del Garda.

Questo servizio ottimizza i costi di ottenimento di una consulenza specialistica mirata eliminando il rischio di trasferte inutili extra-regione per parenti e pazienti in quei casi che non ne avrebbero strettamente bisogno.